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时间:2018-12-27 18:01:43  来源:  作者:浏览:  评论:  条  加入收藏

随着我国现代保险服务业的不断发展,保险市场规模日益扩大。与此同时,保险消费纠纷的数量也逐年上升。2017年,保险监管机构共接收保险消费投诉93111件,其中,保险合同纠纷投诉91002件,占比97.73%;涉嫌违法违规投诉2109件,占比2.27%。保险合同纠纷如此多,与保险消费的特殊性关系密切。亟需完善相关机制,进一步保护保险消费者的权益。

保险消费的特殊性

保险消费是一种特殊的金融消费。据统计,2012年以来,我国台湾地区金融消费评议中心处理的保险纠纷投诉件11171件,占金融纠纷总件数13174件的84.8%。由此可见,保险消费确实存在着纠纷高发的客观因素。

(一)保险消费的无形性。保险消费的不是看得见、摸得着的有形产品,也无法直接判断产品的外观和质量。保险消费的是保险合同的约定,是保险产品售前、售中、售后、保全、赔付等过程中,保险公司提供的服务与资金补偿,所谓的产品质量更多意义上指的是保险消费者的体验。因此保险纠纷不但表现在保险条款上,更集中于保险服务过程中。

(二)保险消费的附合性。保险作为一种金融产品,具有较强的专业性,因此采取附合合同的形式,即合同一方当事人事先拟就合同条款,另一方当事人只能作订立或不订立合同的决定,没有太大的协商余地。在大量的保险合同中,保险公司事先拟定合同条款和费率,可约定的内容相当有限。格式条款是否公平、公正,成为直接影响保险消费者满意度的基本因素。

(三)保险消费的射幸性。保险合同是射幸合同,具有机会性特点。就单个保险合同而言,投保人一方交付保险费,而保险人是否需要履行赔偿或给付保险金的责任取决于偶然的、不确定的自然灾害、意外事故的发生。在财产险、意外险、健康险等非寿险消费中,保险公司履行义务的时间不确定,赔付的金额不确定,成为纠纷高发的重要因素。

(四)保险消费的最大诚信性。保险消费需要保险公司和保险消费者体现最大诚信。一方面要求投保人在订立保险合同时,对保险人的询问及有关标的的情况如实告知保险人,在保险合同订立后严格依照合同约定履行保险合同义务。另一方面,要求保险人在订立保险合同时,向投保人说明保险合同的主要内容;在保险合同订立后,按合同约定提供保险保障;在约定保险事故发生时,及时、足额提供赔付与服务。保险公司和保险消费者中有一方过度利用信息不对称优势,都可能引发保险纠纷的产生。

(五)保险消费的多方利益性。保险消费涉及多方利益。一是单份保险合同可能涉及多个消费者。除作为保险合同的当事人的投保人外,保险合同的关系人还包括被保险人和受益人,以及保单所有人,他们分别拥有保单订立、享受保险保障、行使赔偿请求权、领取退保金等不同的消费权利,均被视为保险消费者。二是单份保险合同还可能涉及多个利益相关主体。如保险合同主体的亲属、继承人、责任险涉及的受害方等。各相关主体都可能与保险公司发生纠纷;各相关主体之间的矛盾也可能集中到保险公司,如交通事故的车主与受害方纠纷往往将保险公司牵扯进去。

(六)保险消费的长期性。长期寿险、长期健康险的保险期限长达数年、数十年甚至终身,在漫长的保险期限中,消费者的经济状况、效用预期、社会关系、风险状况等都可能发生变化,从而对保险及其服务提出质疑。长期保险退保损失较大,常常成为保险纠纷的源头。而短期的车险、健康险等的保险期限虽是一年期险种,往往需要满期续保,一旦遭到拒保或费率变化,也会引发消费者的不满。

保险消费者被侵权的主要环节

保险消费的特性需要保险公司执行到位,才能充分保障保险消费者的合法权益。如果执行不到位,重则侵害保险消费者的合法权益,轻则引发保险消费纠纷。

(一)保险条款环节侵权。保险消费的附和性要求保险公司在拟订条款、厘订费率时,坚持公平、公正的原则,切实保护保险消费者的合法权益,经受市场经济的考验。但在实践中,部分保险条款仍存在或多或少的缺陷。

(二)保险销售环节侵权。由于保险消费的附和性,保险销售人员有义务遵循最大诚信原则,向投保人说明保险合同的条款内容,并详尽告知免责条款等内容。在实际订立保险合同过程中,部分保险销售人员行为不规范,不严格执行告知义务,不明确说明保险条款内容,未详细介绍免责条款,夸大保险产品的作用,承诺过高的收益率,故意回避或曲解保险合同中不利于客户的条款;对不适合购买该保险的人群推销;未经客户同意擅自替客户签名,诱导客户不如实告知;对学生平安保险只收保费,不告知条款内容,甚至不出具保单或保险凭证,侵害了保险消费者的知情权和公平交易权。

(三)保险服务环节侵权。保险消费的长期性要求保险公司在保险合同订立后做好长期服务。但是,有的保险公司售后服务不到位,引发消费纠纷。一是未尽续期交费通知义务。有的保险公司发现客户续期交费不及时,也未及时通知,导致保单失效。有的保险公司在客户电话号码变更、短信提醒未送达的情况下,未通过其他方式履行提醒义务。二是后续服务不规范。由于某些保险期限较长,保险公司人员变动之后,一部分保单成为“孤儿保单”,没有跟踪服务。有的保险公司对于分红保险等保险产品,没有按年提供红利通知书,使客户无法及时了解保险的分红状况。

(四)保险理赔环节侵权。保险消费者在出险后,有的保险公司理赔手续繁琐,要求相关单证过多,导致客户频繁奔波,带来诸多麻烦。有的保险公司对索赔案件理算时间过程过长,让客户陷入漫长等待。有的保险公司不及时履行保险合同约定的赔付义务,存在拖赔、惜赔、甚至无理拒赔等现象。这些都可能引发客户的投诉。

保险消费侵权的主要特点

在保险消费市场中,保险消费者存在被侵权的现象,但与一般的消费品相比,保险消费侵权也有其自身的特点。

(一)非实物侵害。保险产品是无形产品,一般不对保险消费者的安全保障权构成威胁,不会像手机电池爆炸一样对客户造成物理性创伤,也不会像过期食品一样对客户造成病理性损害。保险消费过程中对保险消费者的侵害,更多的是对知情权、自主选择权、公平交易权、依法求偿权、求教获知权的侵害,是对市场秩序的破坏,对消费者市场交易权利的侵害,进而对消费者心理的影响。有的保险消费者声称,保险公司的销售侵权行为使其受到精神打击,或称诱发心血管疾病,要求赔偿精神损失费、疾病治疗费等,目前尚无相应的法律支持。

(二)服务偏差侵害。保险消费的侵权形式主要是在保险服务过程中完成的。例如,保险宣传失真,侵害保险消费者的求教获知权;保险销售误导,侵保险消费者的知情权和自主选择权;保险理赔过程中的无理拖赔,侵害保险消费者的依法求偿权;保险保全服务不到位,侵害保险消费者的知情权等。由于保险服务偏差侵权的特点,使侵权行为复原难、举证难、取证难。为切实保护保险消费者的合法权益,保险监管部门开通了保险消费维权热线,保险消费者无需举证即可电话投诉保险公司,但也存在个别随意投诉、过度投诉、恶意投诉的现象。

(三)限额损失侵害。对于有形产品而言,伪劣商品对消费者的侵害所造成的经济损失可能远远大于商品价格本身,例如,劣制奶粉对婴儿的伤害治疗费用远远高于奶粉价格。然而,保险产品与大多数金融产品一样,对消费者的侵害所形成的损失是直接的、单纯的经济损失,这种经济损失是有一定限额的,可以将消费者所交的保费及其时间价值(一般以存款利息为参照)视为损失的限额。有的保险消费者声称保险公司侵权问题严重,要求保险公司赔付多倍保费。笔者建议对消费者的赔偿以损失补偿为限,而惩罚性的赔偿应以行政处罚为主,以避免保险消费者追求惩罚性赔偿而诱使保险公司服务不到位的行为发生。

(四)射幸性侵害。保险合同是射幸性合同,理赔责任的履行建立在保险事故可能发生、也可能不发生的基础之上。当保险事故未发生时,有关理赔内容的条款缺陷就无法被保险消费者发现,这种条款缺陷就会一直留存下去。特别是一些专业性强的疾病险,保险消费者很难判断理赔条件是否公允。保险监管机构曾对部分重要的保险条款进行审核或备案,随着保险市场主体的增长、保险产品数量的剧增,保险监管机构已经无法对众多的保险条款进行一一筛查,亟需借助外部力量推动保险条款的完善。

保险消费纠纷的客户因素

在某些保险消费中,保险消费者也可能成为纠纷的诱发因素。

(一)未遵循最大诚信原则。保险消费要求投保人和被保险人也拿出最大诚信,如实告知保险标的的实际状况,在发生保险事故时如告提供相关材料。但在保险市场中,也存在被保险人带病投保、投保人不如实告知的逆选择现象,使保险公司错判投保标的的风险状况进行承保。有的投保人伪造与保险事故有关的证明、资料和其他证据,或者夸大损失程度,骗取保险金。有的车主酒后驾车、肇事后逃逸,反而投诉保险公司拒赔。这些道德风险问题在各国保险市场都屡见不鲜。

(二)未正确理解保险射幸性。保险消费具有射幸性,保险公司根据保险合同约定的保险事故进行理赔。但有些幸运的保险消费者在保险期间并未发生保险事故,从而认定白交了保费、未获得赔付、投错了保险,要求保险公司弥补相应的损失。有的未投保相应的险种而提出索赔要求,如,投保重大疾病保险但要求报销医疗费用,仅投保了交强险但要求补偿车损等等。

(三)相关矛盾向保险公司转移。由于保险合同涉及较多相关利益方,彼此之间存在经济纠纷时,可能将矛盾转化到保险公司身上。一是责任事故纠纷较多。例如,交通事故双方无法达成一致时,导致保险公司被动拖赔;保险公司将赔款转给车主后,车主拒绝交给受害方。二是保险消费者之间可能产生纠纷。投保人与被保险人、受益人之间可能存在矛盾,例如,汽车运输公司与挂靠车主、雇主与雇员之间的保险利益难以调解,常常使保险公司成为被投诉对象。三是保险消费者与保险相关服务方的矛盾转移到保险公司。如保险消费者对车辆维修企业的服务不满,直接向保险监管部门投诉保险公司等。

完善保险消费投诉处理的政策建议

20国集团《金融消费者保护的高级原则》要求:各国应当建立开放、可负担、独立、公平、及时、高效的金融消费者投诉处理和赔偿机制。针对保险消费的特殊性、保险消费纠纷的高发性,为提高投诉处理效率,建议构建完善“分类处理、分类评价、独立调处、监督披露”的保险投诉处理机制。

(一)分类处理违规与纠纷投诉。一是分类处理。保险监管部门受理后,根据投诉内容的性质进行分三类,第一类,保险公司涉嫌违法违规的事项,由保险监管部门核查。核查分为非现场调查与现场检查两种方式。对于涉及金额小、涉及面小、涉嫌违规行为情节细微的,采用非现场调查,由保险监管部门以书面、口头等方式向保险公司等当事方收集资料,再根据违规情节进行处理。对于涉及金额大、涉及面广、涉嫌违规行为情节较轻的,采用现场检查,并依法查处。第二类,无违规行为、纯粹消费纠纷投诉件由独立调解机构进行处理。保险监管部门接到消费者纠纷投诉件后,在规定时限内转到独立调解机构,并告知投诉人。独立调解机构进行纠纷调解,调解无效之后,再由消费者选择仲裁或诉讼进行解决。第三类,非消费者的其他投诉直接转独立调解机构处理,监管部门不再受理。这些投诉者不是投保人、被保险人或受益人,但属保险合同相关利益方。

(二)健全合同纠纷处理机制。一是确立第三方纠纷调解机制。世界银行《金融消费者保护的良好经验》建议为消费者提供经济、有效、专业、资源充足的独立第三方纠纷解决机制。这一做法有助于使监管部门从具体的保险合同纠纷事务中解脱出来,将有限的监管资源集中于市场规范与金融安全中。也有助于防止保险合同纠纷上升为行政纠纷,避免保险合同纠纷演化为行政诉讼。二是实行调决一体的两级处理模式。借鉴英国、新加坡等国的做法,对于保险合同纠纷事项,调解机构先转所涉保险公司处理,客户仍不满意的,交调解员进行调解,提出解决纠纷的建议。双方接受,调解结束。调解不成,则进入裁决程序,裁决员具有相应的资质,出具裁决书。消费者无异议时,保险公司必须履行裁决。消费者不同意时,裁决不生效,同时不再受理消费者同一事项的再次投诉。三是确立消费者优先权。保险消费者是保险合同纠纷的弱势群体,从保护消费者的角度看,应向消费者倾斜。合同纠纷调解与裁决费用由保险公司负担,消费者不承担。四是运用多种调解手段。不仅使用现场调解,还可以充分运用书面调解、电话调解、视频调解、网络调解、微信调解等手段,简化调解流程,切合保险消费“数量多、金额小”的特点。

(三)完善投诉处理评价体系。一是开展分类评价。对保险公司的违规投诉、消费者保险合同纠纷投诉、相关利益方纠纷投诉分开统计、分开评价。通过完善投诉评价机制,使保险公司投诉处理纳入监管的范畴,推动保险公司完善客户服务管理,同时避免相关利益方利用保险消费投诉实施博弈,形成过度投诉和滥诉。二是督促保险公司处理好投诉件。保险监管部门作为保险消费者权益的维护者,首先关注违规投诉件的处理情况。对违规投诉件所引发的纠纷行为,评价保险公司最终处理情况。其次关注消费者相关的保险合同纠纷的处理效果,了解结案或撤诉率,反映消费者的满意度。最后将相关利益者的投诉情况作为评价的参考。三是推动公司完善投诉处理的考核机制。通过保险投诉评价,倒逼保险公司完善投诉处理考核,及时开展诉源分析,加强销售、出单、保全、客服等管理环节,化解投诉存量,防范投诉增量。最终提高消费者的满意度。

(四)加强投诉处理的监督管理。一是严肃处理违规行为。对于在投诉过程中发现的严重侵害消费者权益的行为、扰乱市场秩序的违规行为等,进行依法严肃处理。将保险公司投诉处理作为重要的监管信息,在确定监管重点公司、监管重点领域、行政许可判断时,进行参考。二是推进调解组织建设。推进调解组织的制度建设,建立健全内部组织机制。加强调解人才的培养,建设一支具有良好职业道德、熟悉保险专业知识、掌握调解技能的调解员和仲裁员队伍。三是引进保险条款社会公众监督机构。鼓励社会公众和专业机构对有争议的保险条款进行专业化的评估,完善保险条款。

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